安氏Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形的隱形矯治

Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形是臨床常見的錯(cuò)牙合畸形，在國人中的患病率約為20.05%。主要表現(xiàn)為磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系，可伴有前牙深覆牙合，深覆蓋，牙列擁擠，上牙弓狹窄等癥狀。矯治目標(biāo)為糾正尖磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系，建立正常的前牙覆牙合覆蓋，改善面型凸度，獲得平衡、美觀、穩(wěn)定的治療效果。

    Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形按致病機(jī)制可分為牙性、骨性和功能性。其中，不伴有上下頜骨關(guān)系異常的牙性和功能性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形通過正畸治療能夠獲得較好的改善。骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形可表現(xiàn)為上頜前突、下頜后縮、或二者皆有等上下頜骨關(guān)系異常，矯治起來相對困難。

    近年來，無托槽隱形矯治技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展為Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形的治療提供了新選擇，并顯示出其獨(dú)特優(yōu)勢。隱形矯治技術(shù)使磨牙遠(yuǎn)移的實(shí)現(xiàn)度大幅提升，為一些拔牙臨界病例提供了不拔牙矯治的可行性。此外，計(jì)算機(jī)輔助方案設(shè)計(jì)令矯治過程可視化，矯治目標(biāo)精準(zhǔn)化，在間隙安排和終末咬合關(guān)系定位等方面的預(yù)知性增強(qiáng)。隱形矯治對牙性因素和部分功能性因素導(dǎo)致的Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形能夠取得較為確切的療效，矯治方法主要包括推磨牙向后、咬合跳躍和拔牙矯治等。本文將從貼近臨床的角度，詳細(xì)闡述無托槽隱形矯治系統(tǒng)在治療Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形方面的主要方法及特點(diǎn)，以期讀者對無托槽隱形矯治系統(tǒng)有更全面的認(rèn)識。

    1.隱形矯治治療Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形的適應(yīng)證

    目前，隱形矯治系統(tǒng)可選擇的Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形適應(yīng)證范圍主要包括:①牙性因素導(dǎo)致的Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形，主要是指上下頜磨牙呈遠(yuǎn)中關(guān)系，但上下頜骨關(guān)系基本正常的錯(cuò)牙合畸形；②不伴有上下頜骨關(guān)系異常的功能性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形，包括局部牙鎖牙合、前牙深覆牙合、牙弓狹窄等因素導(dǎo)致的下頜功能性后退；③骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形的掩飾性矯治，主要指伴有輕度骨性異常，通過改善尖磨牙咬合關(guān)系、前牙覆牙合覆蓋等掩飾性治療的Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形。

    盡管與固定矯治技術(shù)相比，隱形矯治技術(shù)對應(yīng)的適應(yīng)證范圍有一定限制，其顯示出的一些技術(shù)優(yōu)勢卻是固定矯治技術(shù)所不具有的，包括垂直高度的控制和精確移動(dòng)控制。隱形矯治系統(tǒng)能夠有效避免垂直高度的增加，因而對高角病例更加友好。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，因遠(yuǎn)移上頜磨牙易造成磨牙伸長，增加下面高，故Ⅱ類高角患者不宜采用遠(yuǎn)移磨牙的矯治方法，以避免高角面型加重。而Ravera等通過頭影測量分析，發(fā)現(xiàn)用無托槽隱形矯治器遠(yuǎn)移上頜磨牙前后患者的下頜平面角未見明顯改變。

    陳琳等等通過重疊磨牙遠(yuǎn)移前后的三維數(shù)字化模型，發(fā)現(xiàn)用隱形矯治器遠(yuǎn)移上頜磨牙后，上頜第一、第二磨牙均有不同程度的壓低。這些研究表明，隱形矯治器在遠(yuǎn)移磨牙的同時(shí)設(shè)計(jì)磨牙壓低可避免磨牙伸長，這為無托槽隱形矯治治療Ⅱ類高角病例提供了證據(jù)。此外，由于隱形矯治采用計(jì)算機(jī)輔助3D設(shè)計(jì)，牙齒的每一步移動(dòng)都被精確計(jì)算，使得矯治目標(biāo)位的設(shè)定更為直觀，牙列間隙分配也能夠被準(zhǔn)確地預(yù)估。

    2.隱形矯治治療Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形的主要矯治方法

    2.1磨牙遠(yuǎn)移

    隱形矯治器由于其技術(shù)特性，能夠避免許多傳統(tǒng)推磨牙裝置的缺陷，其適應(yīng)證較傳統(tǒng)磨牙遠(yuǎn)移更為廣泛，可用于下頜磨牙遠(yuǎn)移、第二磨牙牙冠完全萌出（已完全建牙合）以及高角的病例。此外，與傳統(tǒng)磨牙遠(yuǎn)移的適應(yīng)證相同，隱形矯治磨牙遠(yuǎn)移要求磨牙遠(yuǎn)移區(qū)有充足的骨量。在遠(yuǎn)移磨牙前，首先應(yīng)評估患者第三磨牙的狀態(tài)，明確第三磨牙的拔除是否能夠?yàn)槟パ肋h(yuǎn)移提供足夠空間。若患者需進(jìn)行較大量的前牙內(nèi)收、不適宜拔除前磨牙且第二磨牙條件不佳時(shí)，也可考慮拔除第二磨牙保留第三磨牙。目前，磨牙遠(yuǎn)移已經(jīng)成為隱形矯治中最常用和最成熟的方法之一，被廣泛應(yīng)用于Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形的治療中。

    2.1.1臨床表達(dá)效率

    隱形矯治遠(yuǎn)移磨牙的效果與臨床牙冠的高度、矯治器末端磨牙遠(yuǎn)中的包裹度、附件設(shè)計(jì)以及患者的依從性有關(guān)。在上述條件均符合治療要求的情況下，不超過4mm的磨牙整體遠(yuǎn)中移動(dòng)能夠通過隱形矯治器達(dá)到。要實(shí)現(xiàn)更大距離的磨牙整體遠(yuǎn)移，則需要評估磨牙遠(yuǎn)移區(qū)的骨量、磨牙牙根方向以及局部解剖結(jié)構(gòu)（如上頜竇位置、下頜升支位置等）等因素。國外研究表明，無托槽隱形矯治遠(yuǎn)移上頜磨牙過程中，遠(yuǎn)移準(zhǔn)確率為87%。

    周潔珉等研究表明，隱形矯治遠(yuǎn)移上頜磨牙的預(yù)期移位表達(dá)率（磨牙實(shí)際位移量/預(yù)期位移量）達(dá)85.5%，即出現(xiàn)滯后性。因此，在評估磨牙后推量時(shí)，應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況設(shè)計(jì)“過矯正”方案，使矯治效果接近理想狀態(tài)。

    2.1.2支抗設(shè)計(jì)

    磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)的同時(shí)會(huì)對前牙段產(chǎn)生向近中唇向的反作用力，通常，這種反作用力在臨床上被視為一種副作用力，需要通過設(shè)計(jì)支抗進(jìn)行拮抗。在隱形矯治中，磨牙遠(yuǎn)移常用的支抗設(shè)計(jì)包括分步移動(dòng)的步驟設(shè)計(jì)、前牙轉(zhuǎn)矩控制、頜間牽引、微種植支抗等。分步移動(dòng)中，常常設(shè)計(jì)除移動(dòng)牙以外的其余牙齒作為支抗牙保持不動(dòng)，這種設(shè)計(jì)的優(yōu)點(diǎn)在于最大程度利用了頜內(nèi)支抗，減少輔助支抗的應(yīng)用，缺點(diǎn)是增加了移動(dòng)步數(shù)，療程也被相應(yīng)延長。

    另外，添加前牙根舌向轉(zhuǎn)矩可以在一定程度上拮抗后牙遠(yuǎn)移的副作用，同時(shí)為前牙內(nèi)收預(yù)備條件，但應(yīng)注意，過量添加前牙根舌向轉(zhuǎn)矩在實(shí)際應(yīng)用中沒有意義，反而容易引起脫軌（off-track）的發(fā)生。研究證實(shí)，上前牙矯治終末狀態(tài)較初始狀態(tài)添加超過10°的根舌向轉(zhuǎn)矩，就將導(dǎo)致接近50%的轉(zhuǎn)矩丟失。

    磨牙遠(yuǎn)移時(shí)，還常常使用頜間牽引作為輔助支抗，牽引皮筋從對頜磨牙或后牙區(qū)支抗釘懸掛至隱形矯治器通常位于尖牙位置的牽引切口，通過矯治器向牙列傳遞向遠(yuǎn)中的牽引力，拮抗前牙段受到的向近中的磨牙遠(yuǎn)移反作用力。皮筋的尺寸與力值視不同病例決定，通常認(rèn)為應(yīng)為前牙段提供至少150g的輔助力值。除上述支抗設(shè)計(jì)以外，在上下頜同時(shí)遠(yuǎn)移磨牙，或?qū)︻M牙不足以提供頜間牽引條件時(shí)，可選擇微種植體作為輔助支抗。微種植體植入后牙區(qū)，以不阻擋后牙遠(yuǎn)移為宜，故通常在第二磨牙遠(yuǎn)移到位后植入第二磨牙近中。

    2.1.3步驟設(shè)計(jì)

    磨牙遠(yuǎn)移常用的步驟設(shè)計(jì)包括“A”模式移動(dòng)和“V”模式移動(dòng)?！癆模式”移動(dòng)中，單頜單側(cè)磨牙單顆遠(yuǎn)中移動(dòng)，是一種極大程度的分步移動(dòng)，可試用于拒絕使用輔助支抗手段的患者。但是要注意，即使最大限度利用了頜內(nèi)支抗，其支抗作用在不同個(gè)體中的表達(dá)效果不確切，仍可能出現(xiàn)支抗不足或丟失的情況導(dǎo)致前牙唇傾。臨床上應(yīng)加強(qiáng)復(fù)診監(jiān)控。另一種“V模式”移動(dòng)，有單頜單側(cè)可有兩個(gè)后牙同時(shí)移動(dòng)，移動(dòng)的最大許可速度是0.33mm/步。此模式需要配合頜間牽引、種植支抗等輔助支抗設(shè)計(jì)，較“A模式”能夠節(jié)約一半以上的療程，因而在臨床上更為常用。

    2.1.4附件設(shè)計(jì)

    理論上，磨牙遠(yuǎn)移的附件主要放置于前磨牙區(qū)，一般情況下不需在磨牙上安放附件。也有研究表明，上頜磨牙上安放附件可使磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)效率更高，預(yù)期移動(dòng)量的表達(dá)更充分，前牙段支抗喪失更輕微。

    2.2咬合跳躍

    2.2.1生長性咬合跳躍

    生長性咬合跳躍主要針對生長發(fā)育期骨性Ⅱ類的患者，利用生長發(fā)育潛力引導(dǎo)下頜骨向前。近年，針對生長發(fā)育期的青少年，一些隱形矯治器系統(tǒng)進(jìn)行了改進(jìn)，在矯治器上附加帶下頜前導(dǎo)功能的裝置。該功能的隱形矯治器意圖模擬傳統(tǒng)功能矯治器，利用一對放置在牙套第一磨牙和前磨牙頰面位置上的改進(jìn)精密翼托，在患者向下和向前咬合時(shí)，引導(dǎo)下頜向前，實(shí)現(xiàn)咬合跳躍，改善青少年患者的Ⅱ類咬合關(guān)系。由于該裝置在前導(dǎo)下頜的同時(shí)，牙套能同步排齊上下牙列，故而能夠?qū)崿F(xiàn)更高的治療效率。

    使用該裝置的治療通常分為三個(gè)階段:下頜前導(dǎo)預(yù)備階段、下頜前導(dǎo)階段、標(biāo)準(zhǔn)隱形矯治階段。由于其治療效果與患者的依從性緊密相關(guān)，故在治療的前導(dǎo)階段應(yīng)尤為重視觀察患者頜位關(guān)系的改變是否與治療計(jì)劃相一致。

    2.2.2頜位性咬合跳躍

    頜位性咬合跳躍指通過糾正功能性錯(cuò)牙合畸形因素，比如擴(kuò)大牙弓寬度、打開前牙深覆牙合、解除鎖牙合等，使原本受束縛的頜位得到釋放，達(dá)到咬合跳躍的效果，可用于成年人功能性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形。該類型咬合跳躍的臨床應(yīng)用重點(diǎn)在于明確診斷和定位功能性干擾點(diǎn)。在設(shè)計(jì)矯治方案時(shí)，應(yīng)添加模擬咬合跳躍的指令。

    2.2.3牙列整體咬合跳躍

    這一概念由日本學(xué)者Samoto首先提出，他認(rèn)為在隱形矯正過程中輔以彈性牽引，可以實(shí)現(xiàn)牙列的整體咬合跳躍。用于誘發(fā)整體咬合跳躍的彈性牽引力值的選擇因人而異，Samoto建議盡量使用患者能夠承受的較大的力值牽引。佩戴彈性牽引的時(shí)間則和佩戴無托槽矯治器的時(shí)間一致，大約每天要達(dá)到20h。然而，盡管彈性牽引誘發(fā)咬合跳躍已經(jīng)取得了一些病例經(jīng)驗(yàn)，但是這方面的生理機(jī)制和實(shí)際應(yīng)用還存在許多疑問，比如，適應(yīng)證的選擇，療程的預(yù)估，咬合跳躍的機(jī)制，是否發(fā)生髁突的改建，以及治療的長期穩(wěn)定性等。

    2.3拔牙矯治

    隱形矯治在選擇拔牙病例時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，因?yàn)榘窝啦±醒例X需要更多的控根移動(dòng)，而在這方面，隱形矯治器目前的材料特性存在短板，支抗設(shè)計(jì)的選擇不如固定矯治豐富，應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)也尚有不足。因此，在病例的選擇和設(shè)計(jì)上需要正畸醫(yī)生有更多的考慮。目前的臨床應(yīng)用中，隱形矯治的拔牙病例仍應(yīng)盡量選擇牙性因素為主的Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形，優(yōu)先考慮無需后牙大量近中移動(dòng)的強(qiáng)支抗病例。

    此外，牙冠形態(tài)豐滿、下頜平面角為均角或高角、前牙唇傾、前牙淺覆牙合或開牙合、前牙段中度以上擁擠、尖牙牙冠近中傾斜、智齒完全萌出等條件也是選擇作為隱形矯治拔牙病例的有利因素。相應(yīng)的，具有骨性因素、低角、前牙深覆牙合等特征的病例在選擇作為隱形矯治拔牙病例時(shí)應(yīng)當(dāng)慎重。

    2.3.1拔牙設(shè)計(jì)

    原則上，隱形矯治與固定矯治在拔牙設(shè)計(jì)方面較為一致。治療Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形常見的拔牙方案有以下兩種。第一種，拔除上頜第一前磨牙和下頜第二前磨牙，即上4下5的方案。這是最常用的改善尖磨牙Ⅱ類咬合關(guān)系的拔牙設(shè)計(jì)，通常上頜設(shè)計(jì)強(qiáng)度至中度支抗，下頜設(shè)計(jì)中度或弱支抗，病例結(jié)束時(shí)尖磨牙達(dá)到一類咬合關(guān)系。這一拔牙方案應(yīng)用于隱形矯治時(shí)的難點(diǎn)是下頜磨牙的近中整體移動(dòng)。

    如前所述，拔牙病例在選擇之初就應(yīng)當(dāng)盡量選擇強(qiáng)支抗病例，磨牙最大近中移動(dòng)量建議不超過2mm。超過此范圍的磨牙近中移動(dòng)難以達(dá)到整體移動(dòng)，容易出現(xiàn)磨牙牙冠的近中傾斜以及前磨牙牙冠的遠(yuǎn)中傾斜。盡管隨著隱形矯治技術(shù)的不斷成熟和臨床經(jīng)驗(yàn)的持續(xù)累積，有些醫(yī)生可以適當(dāng)放寬磨牙近中移動(dòng)的距離范圍，但仍應(yīng)盡量避免完全弱支抗病例，即利用磨牙大量近中移動(dòng)關(guān)閉拔牙間隙。

    第二種，拔除上頜第一前磨牙，下頜不拔牙，即拔除上4的方案。這一方案常用于初始磨牙關(guān)系為Ⅱ類尖對尖或完全遠(yuǎn)中的情況，上頜設(shè)計(jì)中度至強(qiáng)支抗，病例結(jié)束時(shí)磨牙達(dá)到完全遠(yuǎn)中關(guān)系。這一拔牙方案應(yīng)用于隱形矯治中較為安全，在支抗設(shè)計(jì)上基本符合隱形矯治器的屬性。設(shè)計(jì)方案時(shí)可添加后牙區(qū)備抗和彈性牽引加強(qiáng)支抗控制。應(yīng)引起注意的是，上頜單頜拔牙容易導(dǎo)致面中部豐滿度減少，以及保持階段上頜拔牙間隙易復(fù)發(fā)。因此，在方案擬定時(shí)應(yīng)與患者做好溝通。

    2.3.2隱形矯治拔牙病例的常見問題與預(yù)防措施

    目前，隱形矯治技術(shù)在正畸拔牙病例中的應(yīng)用存在大量的探討與爭議，拔牙間隙兩側(cè)牙齒的傾斜、“過山車效應(yīng)”、骨皮質(zhì)支抗等問題都困擾著正畸醫(yī)生。為避免上述問題發(fā)生，首先，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格選擇隱形矯治拔牙病例。其次，在設(shè)計(jì)矯治方案時(shí)，要收集完整的病例資料，包括CBCT數(shù)據(jù)，了解牙根位置與牙槽骨骨量，避免設(shè)計(jì)過界的牙移動(dòng)。另外，由于隱形矯治技術(shù)本身的力學(xué)系統(tǒng)還需進(jìn)一步完善，拔牙病例在支抗設(shè)計(jì)上應(yīng)盡量選擇節(jié)約支抗的牙移動(dòng)模式。例如，不要設(shè)計(jì)前牙和后牙同時(shí)移動(dòng)，這樣可能產(chǎn)生前牙覆牙合加深、后牙開牙合的“過山車效應(yīng)”。

    對于前牙，在內(nèi)收時(shí)應(yīng)同步施加壓低力和根舌向轉(zhuǎn)矩，防止關(guān)閉間隙過程中的“鐘擺效應(yīng)”。在這方面，隱形矯治器的優(yōu)勢是可以通過矯治器上接近齦緣的壓力點(diǎn)施加接近上前牙阻抗中心的壓力。但由于隱形矯治器的材料和力學(xué)特性，其前牙壓入量往往不能完全達(dá)到，矯治設(shè)計(jì)時(shí)需考慮“過矯正”設(shè)計(jì)及分步移動(dòng)。此外，可根據(jù)需要使用牽引臂（power arm），種植支抗、片段弓等增強(qiáng)支抗。

    無托槽隱形矯治因其美觀、舒適的特點(diǎn)，被越來越多的患者所接受。另一方面，作為一種新興的矯治技術(shù)，隱形矯治正在經(jīng)歷材料與系統(tǒng)的不斷創(chuàng)新與變革，其適應(yīng)證與矯治技術(shù)也將隨之發(fā)生拓寬和進(jìn)步，這一趨勢為正畸醫(yī)生帶來大量學(xué)習(xí)和思考的空間。相信隨著時(shí)代的發(fā)展，無托槽隱形矯治技術(shù)將成為未來正畸矯治技術(shù)的發(fā)展方向。

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