中國青少年隱形矯治技術的臨床應用與發(fā)展

口腔錯牙合畸形的隱形矯治技術是通過對錯牙合的數(shù)字化分析、診斷及制定錯牙合矯治方案、預成透明活動矯治器，矯治錯牙合畸形的一種技術。它成功地將臨床治療技術與人工智能（AI）計算、口腔醫(yī)學診治與臨床醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析結合了起來，旨在美觀化、程序化、標準化、精細化矯治錯牙合畸形，是正畸學百年發(fā)展以來最大的一個變革。

    隱形矯治技術應用預成的、數(shù)字化的活動牙套矯治錯牙合畸形，在提供更方便美觀的臨床治療新方法的同時，也給正畸矯治醫(yī)生提出了新的挑戰(zhàn)，并引發(fā)了正畸專業(yè)醫(yī)生的各種爭論，如：①計算機分析制定的矯治計劃如何與正畸專業(yè)醫(yī)生的診斷相結合；②活動透明矯治器能否治療復雜的錯牙合病例；③透明活動矯治器能否達到良好牙移動的三向控制及頜骨生長的矯形治療；④活動的透明牙套能否達到良好的錯牙合矯治效果及矯治效率；⑤隱形矯治適合成人還是更適合青少年兒童錯牙合患者；⑥活動透明矯治器佩戴與口腔健康維護的關系如何等等。

    這些爭論實際上是隱形矯治器是否能有效/高效地矯治錯牙合畸形的基本問題，是影響隱形矯治技術臨床推廣與發(fā)展的關鍵問題。其中活動透明牙套的隱形矯治技術是否能阻斷及綜合矯治青少年錯牙合畸形在國內(nèi)外正畸界引起高度的關注，更是影響隱形矯治技術的發(fā)展與推廣的重要因素，是隱形矯治技術發(fā)展的重中之重。我國青少年隱形矯治技術的開展與國際同步，在國內(nèi)廣大青少年隱形矯治專家的共同努力下，呈現(xiàn)出蓬勃發(fā)展之勢，吸引了廣大正畸醫(yī)生及錯牙合患兒的高度關注，成為中國錯牙合矯治發(fā)展的熱點?，F(xiàn)將青少年隱形矯治的臨床應用與發(fā)展綜述如下。

    1.青少年隱形矯治與口腔健康維護

    不同于成年人用透明活動牙套的初衷是解決固定多托槽矯治影響成年人社會活動的不適，青少年對正畸治療的美觀要求相對較小。由于使用活動可取戴的透明牙套，青少年隱形矯治患兒更方便咀嚼及口腔健康維護，減少局部菌斑聚集、維持牙面清潔，最終減少正畸中牙釉質白堊斑、牙周炎癥等正畸并發(fā)癥的發(fā)生。兒童正畸治療的行為學研究表明相對于固定多托槽矯治器，患兒對透明矯治器牙套矯治技術的臨床接受度更高。前瞻性及回顧性的研究也證實，隱形矯治的活動透明牙套在矯治過程中的白堊斑發(fā)病率、牙周炎癥、以及牙根吸收程度也低于常規(guī)固定多托槽矯治器。隱形矯治的透明牙套更有利于兒童錯牙合矯治中咬合生理及口腔健康維護。

    2.兒童顱頜面生長發(fā)育與青少年隱形矯治

    青少年隱形矯治是處于患兒顱頜面生長發(fā)育期的錯牙合矯治。青少年（teenagers）是一個比較寬泛的概念，基本包括兒童6～18歲的不同生長發(fā)育階段。其顱頜面的生長發(fā)育變化主要包括：①乳恒牙替換；②牙弓發(fā)育伴隨不同階段的恒牙成組萌出；③顱頜面青春快速生長發(fā)育（包括矢狀向、橫向及垂直向）；④顱頜面及口周肌肉的生長發(fā)育及口腔功能形態(tài)的協(xié)調穩(wěn)定。

    青少年顱頜面的生長發(fā)育既能有助于對錯牙合的矯治，也能影響錯牙合的矯治。青少年的隱形矯治能利用生長的潛力，取得更好的顱面形態(tài)改善、更穩(wěn)定的咬合功能，以及更穩(wěn)定的矯治療效。利用青少年生長發(fā)育的優(yōu)勢，青少年隱形矯治技術在功能性/骨性Ⅱ類錯牙合的功能矯形、阻斷改進牙弓異常發(fā)育、骨性功能矯治結合隱形矯治等方面進行了臨床技術發(fā)展與探索，正逐步證明青少年隱形矯治技術能利用患兒顱頜面生長發(fā)育潛力，實現(xiàn)更有效、更穩(wěn)定及更協(xié)調的錯牙合矯治。

    2.1青少年功能性/骨性Ⅱ類下頜后縮的隱形功能矯治

    利用正畸功能矯治原理，在活動透明牙套上設計前導結構（頰側咬合翼、上下頜牙合板），糾正功能性/骨性Ⅱ類錯牙合畸形。兒童青春（前）期，Ⅱ類錯牙合畸形功能隱形矯治器的臨床應用矯治結果證明隱形矯治技術能在去除牙合障礙，前導位置后縮及發(fā)育不足的下頜，刺激下頜生長，協(xié)調上下頜骨關系，矯正功能性/骨性下頜收縮及發(fā)育不足，矯正前牙深覆牙合覆蓋等方面達到阻斷綜合治療青少年輕/中度Ⅱ類錯牙合畸形的療效。相比活動功能矯治器及固定功能矯治器，隱形功能矯治能在前導下頜的同時排平排齊上下牙列，協(xié)調上下牙弓。矯治療效保證，同時減少了矯治時間。

    對于骨性Ⅱ類下頜后縮錯牙合畸形隱形矯治的骨性機理，沈剛的研究認為隱形矯治器前導下頜刺激了髁突軟骨的生長改建。隱形功能矯治能否達到骨性矯形的作用，其臨床療效涉及錯牙合病因、顱頜面形態(tài)結構分類、矯治時機選擇、患兒對矯治的反應等，其臨床治療的客觀評價還有待更多的臨床及基礎的研究分析。

    2.2基于牙弓發(fā)育的青少年隱形矯治

    青少年牙弓發(fā)育與顱面發(fā)育一樣，按牙弓寬度、長度及高度的順序依次完成。兒童牙弓發(fā)育異常問題包括牙弓寬度、長度及高度的異常。在牙弓寬度的發(fā)育中，上頜寬度到恒牙列早期12～13歲基本完成，下頜寬度到在混合牙列期（尖牙萌出之前）基本完成（女8歲，男9歲）。牙弓寬度生長男性大于女性。隨第二磨牙的萌出，牙弓后段寬度仍有增加。青少年時期錯牙合的發(fā)生與牙弓寬度發(fā)育不足有相當大的關系。牙弓寬度發(fā)育不足影響牙弓周長變短，造成牙列擁擠。成都地區(qū)兒童牙弓發(fā)育異常的錯牙合畸形發(fā)病率為56.8%，是兒童錯牙合畸形發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。

    兒童牙弓發(fā)育期的擴弓矯治能增加牙弓周長，減輕牙列擁擠，降低青少年錯牙合畸形矯治的拔牙比例，簡化青少年錯牙合矯治的難度。青春前期擴弓可得到更多的骨性擴弓療效，矯治效果更穩(wěn)定。

    基于青少年錯牙合阻斷矯治的機理，隱形矯治技術也開始了兒童期牙弓狹窄的早期擴弓治療，旨在早期糾正由于牙弓寬度的不足造成的牙列擁擠、前牙深覆牙合覆蓋等錯牙合問題，為恒牙列期隱形綜合矯治創(chuàng)造有利條件。這也標志著隱形矯治技術已經(jīng)進入到兒童錯牙合早期矯治領域，突破了人們對隱形矯治技術主要針對成人患者的傳統(tǒng)觀念。目前透明牙套隱形矯治擴弓施力于乳恒牙牙冠上，牙弓擴大的矯治力能否有效傳遞到上下牙槽骨和基骨，隱形擴弓矯治是否能得到牙弓的骨性擴大，透明牙套擴弓矯治能否得到牙槽骨的形態(tài)大小的改建，目前臨床及基礎的研究還在起步階段。進一步的臨床療效總結及研究是改治療策略能否得到臨床認可的前提。

    3.青少年擁擠病例推磨牙向后的非拔牙隱形矯治

    推磨牙向后是正畸綜合矯治牙列擁擠的方法之一，其臨床適應證為磨牙前移、牙列輕/中度擁擠、平均生長直面型病例。其矯治機制是恢復牙弓正常長度，利用牙弓后段生長解除擁擠。推磨牙向后的生理基礎是兒童上頜結節(jié)及下頜牙弓后段的生長，同時遠中移動磨牙能引導牙槽骨的生長改建，為磨牙遠中移動提供支持磨牙位置所需的骨支持。上頜結節(jié)是的上頜生長發(fā)育中心之一，女孩在14歲之前、男孩在16歲之前上頜結節(jié)每年每側約有0.6mm的生長。

    林久祥等的研究發(fā)現(xiàn)中國青少年13～18歲正常牙合女性上頜結節(jié)到第一磨牙遠中增加3.29mm，男性5.25mm。隱形矯正技術利用透明牙套與粘貼與牙冠上的附件固位，通過分步支抗、附件支抗、輔助支抗（頜間牽引、種植釘支抗等）能有效地遠中移動磨牙（包括第一、第二磨牙）開展間隙排齊排平擁擠牙列。

    隱形矯治技術的特點（特別是分步牙移動的支抗特點）有效的保障了磨牙遠移的支抗分配，臨床治療舒適度高，在擁擠拔牙邊緣病例的治療計劃選擇中為正畸臨床提供了非拔牙矯治的高效矯治途徑?？梢哉f，利用隱形矯治器，在輕中度擁擠錯牙合矯治中選擇遠中移動磨牙的非拔牙矯治方案，已經(jīng)成為青少年隱形矯治的一個優(yōu)勢特點。

    目前臨床需要觀察分析的是隱形推磨牙向后的臨床療效及穩(wěn)定性的問題，如，磨牙遠中移動是否是整體移動、對前牙傾斜角度的影響如何、磨牙遠中移動有無復發(fā)、復發(fā)率有多少、遠中磨牙移動對第二、三磨牙萌出的影響如何等，這需要臨床更多病例的總結。

    4.青少年隱形矯治技術與乳恒牙替換時間隙管理

    剩余間隙（Leeway Space）是側方乳恒牙的替牙間隙，在上頜單側有0.9mm，下頜單側有2.0mm（也有研究是1.7mm），是青少年咬合發(fā)育過程中的特有現(xiàn)象，有利于磨牙關系調整。青少年隱形矯治，選擇適當?shù)娜楹阊捞鎿Q時機，可以合理管理乳恒牙替換時的間隙變化，利用Leeway Space，解除前牙輕中度擁擠。利用Leeway Space排牙，可以減少磨牙前移造成的牙弓長度減少、控制前牙內(nèi)傾；并且尖牙及第一前磨牙（第一乳磨牙）遠中移動，有利于前牙排齊。

    臨床在乳磨牙替換半年前（繼承恒牙牙根發(fā)育1/2）開始青少年隱形矯治，維持Leeway Space用于牙列排齊。利用Leeway Space排牙，可以減少臨床鄰面片切的量、減少前牙代償前傾及擴弓代償?shù)玫降拈g隙，適用于擁擠5mm內(nèi)的擁擠非拔牙錯牙合矯治。

    5.青少年隱形拔牙矯治

    青少年錯牙合畸形的拔牙矯治主要針對的是牙列重度擁擠、雙頜前突、上下頜牙數(shù)不協(xié)調（如下前牙先天缺失，上頜牙列擁擠病例）、Ⅱ類骨性上頜前突等患者。青少年拔牙矯治能提供排牙所需間隙，內(nèi)收前牙，減輕覆蓋，糾正面型前突。擁擠拔牙矯治能避免擴弓代償，避免鄰面去釉（IPR），保護矯治后的牙體完整，穩(wěn)定矯治后療效。但拔牙矯治患者側面比非拔牙患者變平，臨床選擇需考慮拔牙對青少年患者惻貌改變的影響。因為青少年生長發(fā)育的原因，青少年隱形矯治拔牙的臨床選擇應該比成年人更嚴格，在拔牙選擇前，先確定患兒牙弓是否狹窄、有無磨牙前移、下頜前導是否能減輕錯牙合的嚴重程度。

    青少年拔牙選擇是錯牙合早期矯治無法解除錯牙合問題的選擇。青少年隱形拔牙矯治技術的臨床診斷及計劃與固定多托槽矯治技術一致。但臨床隱形拔牙矯治的應用，正畸醫(yī)生關注的問題是：新生恒牙牙冠高度不足、拔牙移動磨牙、尖牙的支抗控制、前牙內(nèi)收的支抗控制、前牙覆牙合的打開等問題。應用正畸矯治的基本原理，隱形矯治技術在拔牙病例中多設計磨牙、尖牙整體移動的長拉鉤附件、種植釘輔助支抗、隱形分步移動原則來達到臨床牙整體牙移動。

    青少年隱形拔牙矯治在附件設計改良、牙移動分步、附加支抗等技術的完善情況下，能達到固定多托槽矯治技術拔牙治療的臨床療效，矯治結果穩(wěn)定，已被廣大正畸醫(yī)生所接受。

    總之，作為新型的錯牙合畸形矯治技術，隱形矯治已經(jīng)成為當今正畸學發(fā)展最迅速的領域。它突破傳統(tǒng)，改變錯牙合矯治臨床，應用數(shù)字化系統(tǒng)、大數(shù)據(jù)分析診斷分析錯牙合機制、制定矯治計劃，預制矯治器，達到臨床更輕松、美觀、精確地錯牙合矯治效果，引起廣大的臨床正畸醫(yī)生的高度關注。其出現(xiàn)時間不長，但發(fā)展迅猛。這更需要臨床及基礎研究的跟進，提供更完善、客觀和堅實的矯治理論基礎，為其發(fā)展提供前瞻性和科學性的思路。隱形矯治技術不是新的矯治理論，它不能超出正畸之類的原則與規(guī)律，但它也提供了新的矯治思路與邏輯，這給廣大臨床醫(yī)生提出了新的挑戰(zhàn)，也預示著正畸學新的發(fā)展的到來。

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