關(guān)于兒童乳牙預(yù)成冠的臨床應(yīng)用詳解，看這里！

乳牙齲特點

乳牙齲損多發(fā)且多為廣泛齲及晚期齲，臨床上一般采用玻璃離子或光固化樹脂充填。但乳牙體積小、牙冠短、牙體硬組織薄，給充填治療帶來一定困難。

乳牙充填難點

乳牙充填治療常不能恢復(fù)乳牙解剖外形及高度，無法建立正常的咬合及鄰接關(guān)系，因此不利于兒童頜面部生長發(fā)育，同時使乳牙發(fā)揮誘導(dǎo)正常恒牙列形成的功能受阻。另外，乳牙充填還存在易出現(xiàn)繼發(fā)齲壞、充填物易脫落等問題。

臨床上應(yīng)如何避免上述問題的發(fā)生？越來越多的兒童口腔醫(yī)師選擇預(yù)成冠修復(fù)，包括乳前牙透明樹脂冠、乳磨牙金屬預(yù)成冠。

一、乳牙金屬預(yù)成冠

乳牙金屬預(yù)成冠是一個預(yù)先形成的，與牙齒十分貼合的不銹鋼金屬牙冠，在對乳牙進行適當(dāng)調(diào)磨后，用粘接劑使之與患牙牢固而緊密地粘合。金屬預(yù)成冠套在乳牙上可以保護乳牙并且增加牙齒的硬度，恢復(fù)牙齒的外形和咀嚼功能，防止充填物的脫落、繼發(fā)齲產(chǎn)生和牙體組織的折裂?？梢员Ｗo患牙維持到被新生恒牙替換，然后隨著患牙的自然脫落而終止它的使命。到目前為止，尚無任何充填材料在固位、咀嚼效能方面能優(yōu)于這種金屬預(yù)成冠。

預(yù)成冠功能

1、保護乳牙并且增加牙齒的硬度：

2、恢復(fù)牙齒外形和咀嚼功能：

3、防止充填物脫落，繼發(fā)齲產(chǎn)生和牙體組織的折裂：

4、保護患牙維持到恒牙替換；

5、還可作為間隙保持器中的固位體；

圖中是金屬預(yù)成冠及前牙透明冠

兒童乳牙金屬預(yù)成冠的臨床應(yīng)用

兒童乳牙金屬預(yù)成冠是一個預(yù)先成型的、與牙齒非常貼合的不銹鋼金屬牙冠，套在乳牙上可以保護牙齒并加強牙齒的強度、恢復(fù)患牙正常咬合關(guān)系等，有效保護缺損較大的乳磨牙至替牙期，從而保證繼承恒牙順利萌出。該技術(shù)已較成熟，然而由于多種原因，其在國內(nèi)的臨床使用情況并不理想。隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療保險制度的逐步完善，人民生活水平及對口腔健康追求的提高，PMC技術(shù)將會以其獨特的優(yōu)勢被越來越多的人所接受，給兒童的牙齒治療帶來福音。

乳牙金屬預(yù)成冠簡介

兒童乳牙金屬預(yù)成冠（PMC）是一個預(yù)先成型的、與牙齒非常貼合的不銹鋼金屬牙冠（圖1、2），套在乳牙上可以保護牙齒并加強牙齒的強度，能夠確保乳牙正常健康地被恒牙替換。用金屬冠恢復(fù)乳磨牙的外形和咀嚼功能，恢復(fù)患牙正常咬合關(guān)系，防止充填物的脫落、繼發(fā)齲的產(chǎn)生和牙體組織的折裂，因此能有效保護缺損較大的乳磨牙至替牙期，從而保證繼承恒牙順利萌出，減少恒牙列錯畸形的發(fā)病并促進后期頜面部的正常發(fā)育。

圖1 乳牙金屬預(yù)成冠

圖2 乳牙金屬預(yù)成冠的臨床應(yīng)用

對于乳磨牙齲損，臨床傳統(tǒng)采用玻璃離子及光固化樹脂充填，但由于乳牙體積小、牙冠短、牙體硬組織薄、洞型制備深度有限等問題，其固位形及抗力形較差，充填物易脫落，最終導(dǎo)致治療失敗。且由于傳統(tǒng)治療常不能恢復(fù)乳牙解剖外形及高度，因此無法建立正常的咬合關(guān)系，不利于頜面部生長發(fā)育及誘導(dǎo)正常恒牙列的形成。

且對于鄰牙合面吻合齲，預(yù)成冠可有效恢復(fù)其鄰接關(guān)系。預(yù)成冠的牙體預(yù)備所去除的組織較少，易恢復(fù)解剖外形、近遠中徑及其功能且操作比較簡單，可有效解決玻璃離子、樹脂類材料修復(fù)過程中所遇到的隔濕、繼發(fā)齲及脫落等問題，減少了患兒后續(xù)就診次數(shù)，延長牙齒存留時間直至其繼承恒牙萌出。

當(dāng)然，預(yù)成冠也存在一些缺點，比如頸部邊緣密合問題，如果不能很好地與牙體組織貼合，則會造成食物嵌塞，導(dǎo)致牙齦炎；預(yù)成冠較薄易磨損；壓迫牙齦；當(dāng)剩余乳牙牙體組織高度不夠時，預(yù)成冠容易脫落。

PMC國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀

乳牙金屬預(yù)成冠已是一項成熟的技術(shù)，且有充分證據(jù)證明其療效優(yōu)于樹脂充填。

近幾年，該技術(shù)在歐美等國家發(fā)展迅速，已成為臨床治療中較為常規(guī)的治療手段。在美國，PMC的使用率可達80%，然而國內(nèi)乳牙金屬預(yù)成冠的臨床使用情況并不理想。

據(jù)不完全統(tǒng)計，目前國內(nèi)幾大高等口腔院校附屬醫(yī)院對PMC的使用率情況，僅成都和西安達到50%以上，武漢為20%，上海約為5.5%，而廣州、北京等地區(qū)甚至不足1%。有待于進一步在臨床上大力推廣和應(yīng)用。

PMC普及率低的原因

一項關(guān)于金屬預(yù)成冠的調(diào)查顯示，造成PMC不能廣泛使用的原因有多種，就家長而言，對預(yù)成冠的認(rèn)知度偏低，認(rèn)為乳牙要被繼承恒牙所替換，且不滿意于預(yù)成冠的金屬顏色，而海倫（Helen）研究發(fā)現(xiàn)上述情況經(jīng)口腔醫(yī)師解釋后，大多數(shù)家長認(rèn)為預(yù)成冠是保護牙齒的最好方法。另一原因，目前國內(nèi)牙體組織修復(fù)已在醫(yī)保范圍之內(nèi)，但金屬預(yù)成冠仍未被納入，由于其收費較高，這也部分影響了預(yù)成冠的使用，因此可適度擴大醫(yī)保制度覆蓋范圍，增加家長對預(yù)成冠的接受度。

口腔科醫(yī)師是對這一技術(shù)推行普及最直接和最有效的行動者，因此，臨床工作中口腔科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)加強預(yù)成冠應(yīng)用知識的普及，最大限度地消除由于傳統(tǒng)觀念帶來的對該技術(shù)的抵觸。

就醫(yī)師而言，大多因為操作技術(shù)問題，起初臨床耗時較長，且預(yù)成冠的安放不到位而壓迫牙齦，很多醫(yī)師就止于此階段，究其原因多是對PMC的認(rèn)識不夠，隨著對PMC學(xué)習(xí)的深入以及操作技術(shù)的提高，目前某些科室的操作水平已相當(dāng)嫻熟，平均15~20分鐘即可完成預(yù)成冠操作。

因此，可以繼續(xù)教育的形式使醫(yī)師不斷豐富知識，提高對PMC的臨床使用率；同時由于預(yù)成冠收費標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，部分地區(qū)PMC收費甚至要低于傳統(tǒng)充填術(shù)，且不在醫(yī)保范圍，這也使醫(yī)師對其的青睞度有所折扣。

金屬預(yù)成冠修復(fù)法的操作步驟

金屬預(yù)成冠修復(fù)多用于牙體大面積缺損的修復(fù)或間隙保持器的固位體，尤其是乳磨牙牙髓治療后。到目前為止，尚無任何充填材料在固位方面能優(yōu)于金屬預(yù)成冠。

(1)適應(yīng)證

1)大面積齲壞的乳牙或年輕恒牙的修復(fù)；

2)不能用復(fù)合樹脂修復(fù)的乳恒牙釉質(zhì)發(fā)育不全的修復(fù)；

3)遺傳性牙齒畸形的修復(fù)，如牙本質(zhì)發(fā)育缺陷及釉質(zhì)發(fā)育缺陷；

4)牙髓治療后，面臨冠折危險的乳牙和年輕恒牙的修復(fù)；

5)不良習(xí)慣矯治器的固位體；

6)冠折牙齒的修復(fù)；

7)各種固定間隙保持器的固位體，如第一乳磨牙用做遠中導(dǎo)板保持器的固位體等。

(2)金屬預(yù)成冠修復(fù)法的優(yōu)點

1)修復(fù)法的優(yōu)點是牙體制備所去除的組織較少；

2)較容易恢復(fù)牙冠的解剖外形、近遠中徑和功能；

3)操作比較簡單。

(3)金屬預(yù)成冠修復(fù)法的缺點

1)缺點是預(yù)成冠與牙頸部的密合需由操作者用冠鉗處理，易受人為因素的影響；

2)預(yù)成冠較薄而易磨損

3)當(dāng)乳牙牙冠高度不足，磨牙牙冠外形呈花蕾狀時，如果冠的頸部收縮處理不好，易造成預(yù)成冠脫落。

(4)金屬預(yù)成冠修復(fù)法的操作步驟

1、牙體制備

首先清潔牙面，去除齲蝕組織。鄰面的制備，經(jīng)牙體的切割使近遠中面相平行，或使牙體呈很輕微的圓錐形。若第二乳磨牙為牙列中最后一個牙時，遠中面的制備比近中面稍深達齦下。牙頸部不能有肩臺。

頰舌面一般不需要制備，除非頰面近頸部1/3處特別隆起，此處預(yù)備時應(yīng)掌握適度，以免使牙體與預(yù)成冠間的空隙過大。頰舌面與鄰面相交線角應(yīng)制備成圓鈍移行狀。

頜面制備應(yīng)注意對頜關(guān)系，著重切割頜面嵴。在頜面一般以去除1.0mm的牙體表面為佳。

2、預(yù)成冠的選擇

按牙類及其大小選擇合適的預(yù)成冠。預(yù)成冠的大小有兩種表示法，一是以預(yù)成冠近遠中徑的大小定為各號碼。另一種是在預(yù)成冠舌面印有此冠周徑的大小，以mm計數(shù)。若用前者，應(yīng)測修復(fù)牙的近遠中徑；若用后者，則應(yīng)測修復(fù)牙比隆起部稍縮窄的近頸部的周長。測量常欠精確，故臨床操作時需反復(fù)試比，才能最終選定。

為減少患兒的不適，也可以用間接法調(diào)試。即在牙體制備完成后，對該牙局部取模，翻制石膏模型，在模型上反復(fù)調(diào)試，縮短在患兒口腔內(nèi)操作的時間和次數(shù)。

3、修整預(yù)成冠

參照所制備牙的牙冠高度及頸緣曲線形態(tài)，剪除、修整預(yù)成冠的高度及頸緣，頸緣以達齦下0.5-1.0mm為妥。用各種冠鉗調(diào)整頜面的凹凸、恢復(fù)牙冠應(yīng)有的隆起、縮緊牙頸部，盡力形成合適的解剖形態(tài)。

4、磨光頸緣、試戴合適

用金屬剪修剪過的頸緣必須以細砂輪、橡皮輪等磨光，以免刺傷牙齦。粘固前必須調(diào)試，仔細檢查頜面有無過高、牙頸部是否密合、成品冠的軸對修復(fù)牙及其在牙列中是否協(xié)調(diào)并觀察其與鄰牙的關(guān)系等。

5、粘固

經(jīng)確認(rèn)為適用的預(yù)成冠后，用玻璃離子水門汀或聚羧酸鋅水門汀等進行粘固。

以上，就是制作的過程。如果操作失誤，就可能導(dǎo)致戴上后，牙齦紅腫、疼痛，縫隙過大、食物塞嵌。

a．制備牙體

b．選擇預(yù)成冠

c．修剪冠緣

d．修整冠外形

e．磨光完成

二、乳前牙透明樹脂冠

定義

乳前牙透明樹脂冠（圖1）是一種外殼透明、與牙齒形態(tài)相近的預(yù)成冠。內(nèi)部中空以容納樹脂，修復(fù)后須去除冠套，因此并非嚴(yán)格意義上的預(yù)成冠修復(fù)技術(shù)。

圖1 乳前牙透明樹脂冠

適應(yīng)證

乳前牙透明樹脂冠修復(fù)的適應(yīng)證包括：乳前牙Ⅳ類洞； 乳前牙多面洞； 牙體大面積缺損，無法制備固位形的乳前牙殘冠； 牙髓治療后的乳前牙； 外傷后的乳前牙。

產(chǎn)品特點

透明冠，可以與所有類型樹脂材料結(jié)合使用

每個牙位四種尺寸選擇，幾乎可以滿足所有患兒需求

適宜強度，冠不易變形且方便邊緣修整

每個冠都標(biāo)記牙位和尺寸信息，方便臨床選擇

預(yù)成乳前牙外形，臨床省略堆塑步驟

冠完成后，樹脂修復(fù)體表面光滑，省略拋光步驟

操作步驟

乳前牙透明樹脂冠修復(fù)包括以下幾個操作步驟：

1、牙體預(yù)備

均勻切削1 mm間隙，鄰面及頰舌面頸1/3保持2~5°切向聚合度（圖2）。

2、選擇透明樹脂冠

應(yīng)根據(jù)牙位及待修復(fù)牙齒大小選擇合適的透明冠，可參照對側(cè)同名牙。

3、預(yù)成冠修整

預(yù)成冠邊緣應(yīng)平齊頸緣或近齦緣，此步驟如能在直視下完成則較為理想，但臨床上很難做到，這也是兒童口腔醫(yī)師進行透明樹脂冠修復(fù)面臨的難點之一。

對冠進行修剪，磨光頸緣、試戴合適，打孔，注入樹脂，冠就位后去除多余溢出樹脂。

4、粘固

固化樹脂、去除冠套，修理完成（透明冠質(zhì)薄，用探針即可去除）。

調(diào)整咬合并拋光。

優(yōu)缺點

乳前牙透明樹脂冠美觀逼真，能較好地恢復(fù)解剖形態(tài)及鄰接關(guān)系；可縮短固化時間及整個治療時間；同時，還可對乳前牙進行修復(fù)塑性（圖3）。其缺點在于技術(shù)敏感性較高、承受的咬合力相對較低，其可能對牙齦產(chǎn)生刺激等。

注意事項

乳前牙透明樹脂冠修復(fù)時要注意以下兩點

牙體組織缺損情況

如果乳前牙牙體組織缺損少，可對牙體組織進行適當(dāng)預(yù)備后，直接透明樹脂冠修復(fù)，注意冠內(nèi)樹脂不要超過2/3；如果牙體組織缺損較多（如殘冠、殘根等），應(yīng)進行乳牙樁核+透明樹脂冠修復(fù)，樹脂要充滿整個預(yù)成冠。

咬合關(guān)系

如患兒就診前咬合關(guān)系正常，冠修復(fù)后應(yīng)注意維持；如患兒就診前為對刃咬合，則可適度打開咬合；如為輕度反牙合，可適當(dāng)恢復(fù)成正常牙合；如為嚴(yán)重反牙合，則應(yīng)在恢復(fù)原咬合關(guān)系后進行反牙合的早期矯治。評價透明冠修復(fù)所需樹脂量是否充足的標(biāo)準(zhǔn)是：透明冠完全就位后，冠頰舌側(cè)邊緣及溢出孔有樹脂溢出。

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