氟牙癥影響因素的研究進展

氟牙癥是慢性氟中毒最早出現的體征，是在牙齒發(fā)育過程中攝入過量的氟導致牙釉質中礦物質含量降低和孔隙率增加從而引起的一種牙釉質發(fā)育不全。輕度氟牙癥表現為釉質表面出現白堊色不透明條紋，中度可見點狀磨損、棕染，重度可出現釉質的磨損、缺失。牙齒結構的缺損可增加兒童早期齲的風險，嚴重者可導致咬合紊亂及牙齒敏感，中重度氟牙癥可較大程度地影響美觀及發(fā)音，從而對兒童的社會交往和自我認知產生影響。

    流行病學研究顯示，氟牙癥在全球范圍內的患病率居高不下，其中，在印度的普拉卡亞姆地區(qū)，氟牙癥患病率接近60%；而在中國1135個飲水含氟過量的地區(qū)，超過2000萬人患有氟牙癥。氟牙癥的發(fā)生受多因素的影響，包括氟的攝入、營養(yǎng)因素、年齡、基因易感性、社會經濟地位及家長意識，本文就氟牙癥影響因素的研究進展作一綜述，為氟牙癥的防治提供參考。

    1.氟的攝入

    氟牙癥的發(fā)生與總攝氟量之間存在一種線性關系。目前關于氟引起氟牙癥的分子機制尚不明確。動物研究表明：氟誘導的過度礦化帶可能形成物理屏障，阻礙蛋白質和無機離子進入表面下層，引起釉質礦化障礙；過量氟可導致大鼠HAT-7內caspase-12被激活，發(fā)生caspase級聯(lián)反應，從而誘導細胞凋亡；炎癥反應與免疫反應可能在氟牙癥的發(fā)病機制中起重要作用。氟牙癥的發(fā)病機制可能為多種因素參與的復雜的病理過程，仍需更多的研究予以揭示。氟的攝入途徑主要包括氟化物的應用、日常飲食和空氣。

    1.1氟化物的應用

    全身或局部用氟可以有效預防齲病，然而用氟不當引起機體攝氟過量可導致不同程度的氟牙癥，甚至是氟骨癥，長期攝氟過量還可能導致其他系統(tǒng)疾病的發(fā)生。氟化物的應用主要包括飲水氟化、氟補充物、含氟牙膏、含氟涂料、含氟漱口液等，其中飲水氟化是人體氟的主要來源。

    1.1.1飲水氟化

    研究表明飲水氟濃度與氟牙癥患病率及嚴重程度之間存在著劑量—反應關系，飲水氟濃度與氟牙癥指數呈正相關。Rango等研究發(fā)現，當飲水氟濃度低于6mg/L時，飲水氟濃度與氟牙癥嚴重程度呈正相關，超過6mg/L時，氟牙癥嚴重程度趨向平衡（Thylstrup and Fejerskov Index，TFI＝5或6），這可能是因為飲水氟濃度為6mg/L時，大部分兒童可出現中至重度氟牙癥，繼續(xù)增加氟濃度，氟牙癥的表現不會發(fā)生明顯變化。最佳的飲水氟濃度應在預防齲病和預防氟牙癥之間取得平衡。過去認為飲水氟濃度為1.0mg/L時有著最佳的防齲效果和最少量的氟牙癥，結合考慮氣候因素，美國疾病控制和預防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）和美國牙科協(xié)會（American Dental Association，ADA）建議飲水氟濃度為0.7～1.2mg/L。

    由于近幾十年來氟的暴露途徑不斷增加，兒童的氟攝入量可由環(huán)境來源補充，包括加工食品和飲料、含氟牙膏等，即使在飲水低氟地區(qū)，也可有較高的氟牙癥發(fā)生風險。此外，由于缺乏證據支持氣溫與兒童耗水量的關系，美國衛(wèi)生及公共服務部建議，最佳飲水氟濃度應從與氣溫相關的濃度范圍（0.7～1.2mg/L）調整為與氣溫無關的單一濃度（0.7mg/L）。

    Beltrán-Aguilar等研究表明，兒童耗水量與氣溫無關，這一發(fā)現支持最佳飲水氟濃度的改變。對于飲水高氟地區(qū)的人群，可以選擇使用除氟系統(tǒng)去除飲水中的氟化物，降低氟牙癥發(fā)生風險。研究表明，碳酸鈣吸附劑可作為一種經濟有效的家用除氟方法。而已發(fā)生氟牙癥的人群可以通過樹脂、貼面、全冠、漂白及微打磨等修復手段改善美觀狀況，其中漂白和釉質微打磨具有微創(chuàng)、有效、方便、費用較低等優(yōu)點，兩者聯(lián)合可用于中度氟牙癥的治療。

    1.1.2氟補充物

    目前對使用氟補充物（如氟片、氟滴劑）的量、時間及防齲效果等存在一定的爭議，這可能與不同地區(qū)的飲水氟濃度水平、齲病是否高發(fā)有關。研究顯示氟補充物預防齲病作用不明顯，但可能增加氟牙癥發(fā)生風險。Kühnisch等研究發(fā)現，1歲前補充氟片可顯著降低乳牙患齲率，而對恒牙齲病的形成無影響，但該研究缺乏口腔衛(wèi)生習慣的記錄，可能對結果的準確性產生影響。

    由于缺乏充分證據支持氟補充物的防齲效果，CDC建議，6個月以下的兒童不推薦使用氟補充物，飲水氟濃度低于0.6mg/L的地區(qū)應根據年齡及齲病風險有針對性地使用。因此，在臨床工作中醫(yī)生應綜合齲病風險評估、患者的身體條件及其它攝氟途徑，制定適宜的用氟劑量計劃，并仔細監(jiān)測患者用氟劑量計劃的實施，最大限度地發(fā)揮潛在的治療效益。

    1.1.3含氟牙膏

    6歲以下的兒童由于吞咽系統(tǒng)發(fā)育未完善，容易誤吞牙膏，而刷牙后吞咽含氟牙膏已被證實為氟牙癥發(fā)生的危險因素。Azevedo等研究顯示，較高的刷牙頻率（3次或以上）以及在第1顆牙萌出時使用含氟牙膏可增加氟牙癥發(fā)生風險。此外，牙膏的含氟濃度也引起人們對于氟牙癥的擔心，為了降低兒童氟牙癥的風險，市場上開始推行低氟牙膏。然而系統(tǒng)評價及meta分析顯示，低氟牙膏（<600ppm）與標準含氟牙膏（1000～1500ppm）相比，可增加乳牙患齲風險［relative risk，RR＝1.13（1.07～1.20）；4634名兒童參與的3項研究］，但并不降低上前牙發(fā)生氟牙癥的風險［RR＝0.32（0.03～2.97）；1968名兒童參與的2項研究］，尚缺乏證據支持學齡前兒童使用低氟牙膏。

    值得注意的是，市售的某些含氟牙膏使用時并不能有效釋放其標注的含氟總量，牙膏的成分對于氟釋放量至關重要，例如，氟化鈉（NaF）作為活性成分的產品需要有足夠的洗滌劑（通常是月桂酸鈉硫酸鹽，SLS），以防止氟離子與硅磨料反應形成不溶性產物而降低氟釋放量。因此，標準化檢測含氟牙膏潛在釋氟總量十分重要。目前關于6歲以下兒童使用含氟牙膏的有效性及安全性的研究較少，對其用法難以達到統(tǒng)一標準。

    ADA建議：3歲以下兒童，家長應在孩子牙齒剛萌出時開始清潔，每次使用的牙膏用量不超過“米粒大小”；3～6歲的兒童，家長應在每次刷牙時分配不超過“豌豆大小”的牙膏用量，并監(jiān)督其刷牙，減少牙膏的誤吞；每天應刷2次牙（早上和晚上）或按照醫(yī)生的指示刷牙。

    1.1.4其他含氟口腔保健產品

    其他含氟的口腔保健產品，如涂料、漱口液，目前被局部應用于預防兒童齲病。由于局部用氟的防齲效果顯著，且操作方便，不適反應少，易于被患者接受，因而應用十分廣泛。但這些含氟產品作用于口腔時，可能引起氟攝入量的增加，成為氟牙癥發(fā)生的潛在危險因素，應避免過度使用。0.05%的氟化鈉漱口水可能對6歲以上的高齲風險兒童有較好的防齲效果，而對6歲以下的兒童，因其可能增加誤吞風險，不推薦使用。

    1.2日常飲食的氟攝入

    某些品牌的嬰兒配方奶粉中含適量氟，當使用氟化飲水沖泡時可能導致攝氟過量，增加罹患氟牙癥的風險。目前公認的兒童每日攝氟量的最佳值為0.05～0.07mg/kg，嬰兒配方奶粉本身含氟量較低，但當使用氟濃度超過0.5mg/L的飲用水沖泡時，可增加兒童的氟攝入量，超過了建議的每日攝氟量上限，應使用氟濃度不超過0.3mg/L的飲用水沖泡配方奶粉，將兒童每日攝氟量控制在0.07mg/kg以下。

    瓶裝飲料可能為人體氟的額外來源，在墨西哥的某些地區(qū)，軟飲料的氟濃度可高達3.5mg/L，兒童飲用軟飲料可增加氟牙癥發(fā)生風險。Martinez-Mier等研究發(fā)現，2歲兒童從食物和飲料中攝氟量可達0.020～0.051mg/kg/d，可能使兒童每日攝氟量超過最佳值。在軟飲料消費較高的地區(qū)，可以通過控制飲料中的氟濃度，并在飲料瓶的包裝上標識具體的氟濃度，以降低氟牙癥發(fā)生風險。

    1.3空氣中的氟攝入

    在中國西南部的一些燃煤地區(qū)，由于煤燃燒時釋放出大量的氟污染室內空氣和烘烤的食物，可造成機體攝氟過量，從而增加氟牙癥的發(fā)生風險。盡管在某些煤礦開采和燃煤地區(qū)，可能會造成空氣氟污染，然而一般人群從空氣中吸入的氟含量是很有限的。在歐洲，除了一些特殊的職業(yè)，普通人群每天從空氣中吸入的氟含量不超過0.01mg，因此并不認為氟的空氣暴露途徑是氟牙癥的重要影響因素。在燃煤型氟中毒流行地區(qū)，可通過家庭爐具改造等整治措施，如采用生物質氣化爐、降氟再循環(huán)爐灶，減輕氟污染，同時加強健康教育，改善衛(wèi)生行為，以降低氟牙癥發(fā)生的風險。

    2.營養(yǎng)因素

    兒童膳食營養(yǎng)因素對氟牙癥的預防具有非常重要的作用。陳媛等研究發(fā)現，在總攝氟量一定的條件下，膳食中的鈣、鎂是氟牙癥發(fā)生的保護因素，鐵可能是危險因素。其中，鈣、鎂離子可能通過在胃腸道或血液中與氟離子結合形成難溶的化合物從而拮抗氟離子的吸收；鐵對氟牙癥影響的作用機制尚未明確，無法判斷是鐵促進氟的吸收，還是氟中毒導致鐵代謝障礙聚集在氟牙癥的斑釉中，仍需進一步的研究以完善氟牙癥的預防措施。此外，維生素D可促進鈣的吸收，從而減少氟的吸收。

    番茄紅素可以拮抗氟誘導的氧化應激和成釉細胞凋亡。因此可以通過適當增加膳食中的奶類及蔬果，加強鈣、鎂及維生素等的攝入，以改善兒童氟牙癥的發(fā)病狀況。

    3.年齡

    研究發(fā)現氟牙癥更容易在年輕的人群中發(fā)生。Brahman等通過對巴基斯坦不同年齡層人群（分別為7～15歲、16～25歲和26～50歲）接觸氟化飲水情況進行分析，結果顯示7～15歲年齡組氟牙癥發(fā)生的風險更高。

    Guissouma等的研究發(fā)現，在突尼斯，33%的嬰兒、20%的兒童和3%的成人每日攝氟量超過法國高級公共衛(wèi)生委員會規(guī)定的安全限值，且不同地區(qū)年輕群體（嬰兒和兒童）的每天每公斤體重攝氟量均較成人高，表明年輕群體高氟暴露的風險較成人高。氟牙癥的發(fā)生與釉質生長發(fā)育過程中累積的氟暴露有關，兒童3歲前的氟暴露可以增加上中切牙罹患輕度氟牙癥風險，其后萌出恒牙（除第三磨牙）的氟牙癥易感期為2～8歲，此后隨著牙齒礦化完成，釉質對氟過量的敏感性下降，氟牙癥的風險相對降低。因此，醫(yī)生及家長應注意兒童期間的氟暴露途徑，避免攝氟過量引起氟牙癥。

    4.基因易感性

    遺傳流行病學研究發(fā)現，候選基因多態(tài)性與相同環(huán)境暴露下個體的氟牙癥易感性有關，其中，Ⅰ型膠原α2鏈、降鈣素受體、雌激素受體、兒茶酚-O-甲基轉移酶等基因的多態(tài)性均被證實與氟牙癥的發(fā)生風險相關。另有研究表明，在高氟地區(qū)（飲水氟濃度為4.5mg/L），Ⅰ型膠原α2鏈的基因多態(tài)性與氟牙癥的嚴重程度無關，這可能是因為樣本含量過少、居民的高度血緣關系以及高氟濃度對氟牙癥的影響。目前關于基因易感性與氟牙癥之間的關系尚不明確，仍需進一步研究。

    5.社會經濟地位及家長意識

    目前研究對于社會經濟地位與氟牙癥的關系結論不一。有研究表明，與生活在貧困地區(qū)的兒童相比，生活在公共衛(wèi)生服務、教育、就業(yè)和健康指標更好地區(qū)的兒童輕度氟牙癥的患病率更高，這可能是由于經濟條件更好的家庭，兒童更早地使用含氟牙膏，由此增加了氟牙癥的風險；另有研究發(fā)現，社會經濟地位較低的家庭，兒童氟牙癥發(fā)生風險更高，這可能與飲食結構及缺少氟牙癥意識有關。

    社會經濟地位對氟牙癥的影響可能并不是關鍵性的，應考慮其他因素在其中所起的作用，對此仍需作進一步研究。家長意識對兒童氟牙癥的發(fā)生也有一定的影響。在一項針對349名12歲在校兒童的研究中發(fā)現，其氟牙癥患病率高達63.6%，其中84.8%的家長不清楚孩子的氟牙癥狀況，研究結果表明，兒童氟牙癥的發(fā)生與家長的意識有關，大部分家長缺乏氟牙癥的相關知識。而近期的一項研究表明，家長積極參與有關氟牙癥預防的教育活動，可以提高規(guī)避風險的能力，降低孩子發(fā)生氟牙癥的風險。因此，應當加強有關氟牙癥知識的宣傳普及，提高人們對氟牙癥的認識，預防氟牙癥的發(fā)生。

    6.總結

    氟牙癥的發(fā)生與多方面的因素有關，過量的氟攝入、較早年齡的氟暴露可增加氟牙癥發(fā)生的風險，改善營養(yǎng)結構可對氟牙癥起預防作用，此外，基因易感性、社會經濟地位及家長意識均可對氟牙癥的發(fā)生產生一定影響。應綜合考慮環(huán)境因素、飲食習慣、經濟水平，并根據不同的年齡結構，有針對性地對疾病進行防治，同時加強宣傳普及氟牙癥相關知識，提高人們對氟牙癥的認識，降低氟牙癥的發(fā)生風險。同時應注意到，氟牙癥的發(fā)病機制尚不明確，有關防治的研究證據還十分有限，營養(yǎng)因素、基因易感性及社會經濟地位等與氟牙癥之間的關系仍需進一步的研究。

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