【牙醫(yī)干貨】髓室底穿通的一點心得

拔牙當然是解決疼痛的最好辦法。就像頭疼了把頭砍掉頭當然不會再痛一樣的道理。嚴重的底穿拔除并無異議。但對于那些小的穿髓孔，尤其是那些意外穿髓的，只要條件許可，我覺得還是可以補救的。能夠讓患者再用上三五年或是更長的時間，不是更好嗎?

最好不要是自己惹的底穿!

造成底穿的原因：多半是操作者不清楚髓腔解剖形態(tài)，粗心大意所致。在揭髓頂?shù)臅r候就把人家搞底穿的。還有，對于那些根管口有髓石的，或根管有鈣化的(關(guān)于根管的鈣化，多半是在根管口根上三分之一。)可能在找根管不到的時候亂磨一氣。弄出這種意外——這涉及到如何找根管口的問題。有人在口腔醫(yī)學網(wǎng)論壇里已作了詳盡的分析。的確是那么回事。多去看了這些文章對自己的技術(shù)會提高很大的。還有一點，就是患牙齲壞太重了，自然“爛穿”的。我們用一個小挖匙，就可以在他的牙齒底部挖出一個大洞來。那是沒招了。

最好不要是自己把人家弄得底穿!手勢要輕柔。牙科醫(yī)生從事的是個極細致的行業(yè)。其實講究的是心靈手巧的。對髓腔形態(tài)要嚴格掌握。這就要求我們在不斷的操練中對每一個牙齒的髓腔形態(tài)做到胸有成竹。用球鉆提拉式揭髓室頂。如果發(fā)現(xiàn)根管不好找，及時的拍張片看看。讓醫(yī)生做到有的放矢。只要術(shù)者注意了這點，一般來說是不會出現(xiàn)這種“惡劣”情況的。

如果真是自己弄底穿了。一發(fā)現(xiàn)，就趕緊把底穿處常規(guī)補起來，效果多半很理想勞永逸的——對于小的底穿孔來說，新鮮的創(chuàng)口基本上不存在什么感染，越早補上效果會越好。如果沒有注意，而對髓腔封了藥，可能會惹麻煩了。因為必痛的。

對于陳舊性底穿。就要格外的注意。如果牙髓還有活力——有的醫(yī)生可能一時疏忽，沒仔細檢查就封了失活劑。那樣麻煩就大了。很可能導(dǎo)致失活劑外漏致牙槽骨壞死。(尤其是你封了三氧化二砷之后，)。那樣保牙可能無望。封得越久越危險。這種情況主張拔除!!!拖得越久了越會惹是生非!!!!(所以建議醫(yī)生失活的時候少用砷劑。最好用三聚甲醛。我們科室同事在去學習之后，對我影響很大。我也搞不明白，他們那里為什么做根管只要一次或兩次。很少三次的?；旧喜挥檬Щ顒┝?。直接局麻拔髓擴根封藥，下次就根充。我現(xiàn)在也在努力這樣做。只要局麻效果還行，第一次我就拔髓擴根。第二次就根充備牙了。感覺效果也是不錯的。偶有幾個會痛一點點，用點消炎藥或是開放一兩天，基本上就沒事了。)

一見到底穿，馬上就應(yīng)該告之患者，讓患者有知情權(quán)。告之治療的艱巨性，讓他們有個心理準備。也讓你有時間觀察和揣摩患者的思想和性格。是拔是保在這個時候基本上可以做出決定。當然前提條件是自己還有一點把握。如果底穿范圍太大，則想都不要想了。還是拔了省事。但最好先跟患者講明白。最好讓其回家考慮一下再來。而不要出現(xiàn)因醫(yī)患沒有溝通好的前提下，做出讓患者事后埋怨你的方案。總之，一切的目的，就是讓患者認可你，并相信你，也配合你。

關(guān)于底穿的治療

治療底穿是有風險的，也可能會失敗的。這就是為什么大部分醫(yī)者一見到底穿就叫患者拔牙的原因。如果患者極力想保住牙齒，并信任你，也有意讓你嘗試的話——我覺得可考慮給他試試：

第一，詳盡獲及患者的主述、現(xiàn)病史，還有以前治療的情況!你所掌握的信息越多，對自己的診斷和治療計劃有著極大的意義。

第二，插針拍片。根管內(nèi)，底穿孔都插上擴大針。看底穿嚴不嚴重?？吹状┨幱袥]有明顯陰影。如果骨質(zhì)破壞過大，可能保牙無望。還是拔除好些。

第三，一定要好好尋找好根管口。分清楚哪個是底穿點哪個是根管口。這樣才可防止“擴錯了根”，把底穿當根管擴了。(不過，對于一個經(jīng)驗豐富的口腔醫(yī)生而言，手感馬上就應(yīng)體會。擴大針插在根管里和插在底穿孔里是不一樣的。)更重要的是，防止下一步把根管當?shù)状┛籽a上了。

第四，反復(fù)的沖洗。對根管和底穿處都要。只要沒了叩痛，就應(yīng)該及早把底穿點補好。再好好探查根管擴擴根。試圖通過通暢的根管來建立完善的引流通道?。。?/p>

第五，補好了底穿點后，最好是再引流些日子觀察觀察(一周左右。)怕又會痛起來。因為一下子少了一個引流通道了，里面如果還有炎癥，自然又會滲出。一旦有了滲出，不通則痛了。)主張隔兩三天就讓他來換換藥?？梢圆皇斟X的。這樣讓患者感覺你的服務(wù)不錯啊。

第六，三無時再封藥(所謂三無，指的是“無明顯叩痛，無明顯滲出，無明顯異味”)。最好用Ca(OH)2，或自己調(diào)配“甲硝唑粉+碘仿+地米液”，或者是“碘仿+碘甘油”或者用“地米粉+甲硝唑液”導(dǎo)入根管，特別麻煩的最好封Vita-Pex。(如果簡單的，則就用cp，還可以用木榴油。)看個人習慣。

第七，封藥時間適當延長(我指的是導(dǎo)入根管內(nèi)的糊劑類)，密切觀察有無異常變化?？煽紤]封藥2—3周。一周的封藥時間太短，對這種底穿的特殊情況極不保險。應(yīng)當注意。

第八，最后的根充。有條件的話最好用進口的碧蘭根充糊劑。糊劑一定要充足。你覺得根管好的話就充上牙膠尖。如果哪個根管不太理想，就這個根管干脆導(dǎo)入糊劑得了。(效果還行。不是還有四醫(yī)大學者提出的空管治療嗎?!不過碧蘭根充糊劑拍片不會顯影的。牙膠尖充得不到位立馬就顯出原形了。)當然現(xiàn)在有更先進的材料。譬如MTA?？赡芏鄶?shù)人用不起。補好之后一定要告訴患者，可能會失敗!能用多久算多久!能用一年兩年就賺了一年兩年!自己千萬不要得意。就怕難以預(yù)測的“復(fù)發(fā)”。誰也不敢打包票的。

第九，看你補的情況。如果不能把握的話，最好不急著做全冠。如果本身齲損較大可以先做個塑料甲冠戴上去。記得稍做調(diào)合。好好隨訪并觀察。告訴病人如果再痛了，還是來拔掉!!!記得電話隨訪。最初一個月打一次。然后三個月。再半年，再一年。如果用了一年還好的話?；旧夏鼙Ａ魞扇甑纳踔寥迥暌陨系?。一個底穿的牙齒如果還給他保了三五年以上。你又這么好的為他服務(wù)了。他能不感激你嗎?

關(guān)于底穿的補法：

在補之前一定要徹底沖洗干凈，然后腎上腺素棉球收縮。再用酒精棉球消毒，嚴密隔濕條件下補(小充填器。如果沒有可就地取材，用一次性器械盒里的探針尖端磨平做充填器。)用富士二(如果有3M公司生產(chǎn)的需要調(diào)拌后再光照的光固化玻璃離子補則效果更好，不過，就個人認為，對于底穿處的充填，還是化學固化的材料充填效果好。因為光固化很難控制得了隔濕。)把底穿處補起來。

現(xiàn)代牙醫(yī)學提倡使用MTA做為底穿、側(cè)穿、根內(nèi)吸收的最優(yōu)良生物材料?？上F了。如果患者付得起一兩千塊錢用這種藥，最好不過。

一般來說，只要你在補好了底穿點換藥封藥沒有癥狀的話，保牙的可能性就大些。

關(guān)于底穿。從接觸臨床到現(xiàn)在，我已做了十多個患者了。整體效果還是可以的。只有一個患者以失敗告終。他是一個慢性牙髓炎的患者。主訴食物嵌入痛。就是因為我當時不在意。探查根管口有活髓。當時未注意有底穿點。第一次就封了三甲。后來患者出差了。兩個月才回來。一回來就說痛，不敢嚼東西了。打開仔細探查才發(fā)現(xiàn)有底穿點。拍片示底穿處很大陰影。并且叩痛嚴重。感覺到牙槽骨都有點破壞。覺得沒有信心再保這個牙了。好不容易才說服了他拔牙。幸好他是一個好講話的。

給患者一個心理準備，給自己一個圓場的機會。

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